Wer gilt als pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in § 14 SGB XI vom Gesetz definiert: Pflegebedürftig ist, wer
- wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
- für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des
   täglichen Lebens
- auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
- in erheblichen oder höherem Maße
   der Hilfe bedarf.

Die einzelnen Tatbestandsmerkmale des §14 SGB XI werden im SGB XI näher bestimmt. Zur näheren Bestimmung dienen auch die schon oben angesprochenen Richtlinien der Spitzenverbände über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit.

Der Antrag
§ 33 SGB XI statuiert das Antragserfordernis für Leistungen der Pflegeversicherung. Der Versicherte muss also tätig werden.
Der Antrag kann formlos, auch mündlich gestellt werden.
Antragsberechtigt ist der Pflegebedürftige. Angehörige sind antragsberechtigt, wenn es um Leistungen für sie als Pflegeperson geht.
Gem. § 7 Abs. 2 SGB XI sind der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Reha- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger verpflichtet - mit Zustimmung des Betroffenen - unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder diese festgestellt wird. Eine solche Mitteilung wird von der Pflegekasse als Antrag gewertet.
Für den Antrag ist eine Geschäftsfähigkeit i.S.d. Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) nicht erforderlich. § 36 Abs. 1 SGB I (Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil) statuiert, dass Anträge auf Sozialleistungen stellen und verfolgen soie Sozialleistungen entgegen nehmen kann, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat. Es genügt somit der "natürliche Wille" Leistungen in Anspruch nehmen zu wollen.
§ 11 ABs. 1 Nr. 2 SGB X bestimmt, dass auch nicht geschäftsfähige Personen wirksam Verfahrenshandlungen vornehmen können, soweit sie durch Vorschriften des öffentlichen Rechts als handlungsfähig anerkannt sind. Eine solche Anerkennung geschieht durch den besagten § 36 Abs. 1 SGB I. Folglich können die genannten Personen auch z.B. Ärzte von der Schweigepflicht befreien oder in die Untersuchung des Medizinischen Dienstes einwilligen.
Schwierigkeiten können sich bei psychisch kranken, geistig behinderten oder altersdementen Menschen einstellen, wenn sie sich nicht selbständig äußern können. I.d.R. ist dann die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers durch das Vormundschaftsgericht notwendig, der dann als gesetzlicher Vertreter des Betroffenen den entsprechenden Antrag stellt bzw. die Rechte des Betroffenen durchsetzt und wahrt.

Die Leistungen der Pflegekasse werden gem. § 33 Abs. 1 SGB XI erst ab Antragsstellung gewährt, wenn die Anspruchsvoraussetzungen (Pflegebedürftigkeit) zu diesem Zeitpunkt vorliegen. Wenn die Pflegebedürftigkeit bereits bei Antragstellung vorlag, werden Leistungen allerdings rückwirkend nur ab dem Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. Gleiches gilt für Anträge auf Gewährung eines höheren Pflegegeldes wegen Erhöhung des Pflegebedarfs (andere Pflegestufe).

Die Vorversicherungszeit
Der Versicherte muss vor Antragstellung bereits einige Zeit Mitglied der Pflegeversicherung gewesen sein. Ab dem 1. Januar 2000 gilt, dass Leistungen der Pflegeversicherung nur beziehen kann, wer in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens 5 Jahre als Mitglied in der Pflegeversicherung versichert war (selbst oder als Angehöriger).

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